玉龙九河甸尾坪“6·9”一般车辆伤害事故调查报告

2025年6月9日21时12分许，玉龙县九河乡九河村委会甸尾坪组发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失人民币110万元。丽江市安全生产委员会办公室于2025年6月13日对该起事故挂牌督办。

接到报告后，玉龙县委、县人民政府高度重视，立即启动《玉龙县生产安全事故应急救援预案》，并要求玉龙县九河乡及各县直有关单位全力以赴、组织力量，妥当开展应急救援及善后处理工作。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2025年6月10日，玉龙纳西族自治县人民政府成立了由县人民政府常务副县长任组长，县应急管理局局长为副组长，县纪委监委、县公安局、县人民检察院、县总工会、县应急管理局派员参加的玉龙县九河“6·9”车辆伤害事故调查组（以下简称“调查组”）。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、查阅资料、综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和事故直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。

经调查认定，玉龙九河甸尾坪“6·9”一般车辆伤害事故是一起因从业人员无证驾驶装载机，违规作业导致一人死亡的一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位

张*水，男，48岁，身份证号：533221***********，户籍所在地云南省丽江市玉龙县九河乡九河村委会新海邑组30号，住址所在地为玉龙县九河乡甸尾坪中石化加油站西侧。在住宅背面，有约3800平方米不规则简易堆场，此堆场为张*水所有，无任何证照。

2024年7月张*水与昆明楚鼎经贸有限公司孙汉华签订了《场地租赁和服务协议》，该协议约定：乙方（孙汉华）租用甲方（张*水）的场地用于堆放煤渣、铁矿和高硅砂等物料。甲方负责租赁场地的安全和环保等问题，并负责乙方货物的堆放、上车和过磅，所需设备由甲方自备。乙方需付给甲方堆放费、上车费及过磅费为包干价每吨8元，以实际过磅吨位为准，场地租赁和服务期限暂定为二年。

2.事故相关单位

昆明楚鼎经贸有限公司，成立于2010年9月27日，登记机关为昆明市市场监督管理局；统一社会信用代码：9153010***********；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：孙汉华；住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区阿拉街道办昌宏社区经桥路32号财兴盛家俱五金机电市场一楼A-49号。经营范围：一般项目：机械设备销售；金属制品修理；五金产品批发；五金产品零售；机械零件、零部件销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；电气设备销售；润滑油销售；非金属矿及制品销售；金属矿石销售；石灰和石膏销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2024年7月昆明楚鼎经贸有限公司孙汉华与张*水签订了《场地租赁和服务协议》后，就开始使用堆场，主要是用于堆放煤矸石，孙汉华安排赵*旗负责日常堆场的看管、收、发货登记工作，不负责装货即开装载机的工作和安全管理（场地租赁和服务协议明确）。

（二）事故发生单位安全管理情况

2024年7月张*水将堆场租赁给孙汉华时，约定张*水负责堆场的安全，但经查，张*水未制定相关安全管理制度，未在堆场安装满足生产经营所必需的照明设施及监控设备，未在堆场四周设置围栏及明显的安全警示标志，另约定张*水负责孙汉华货物的堆放、上车和过磅，所需设备由张*水自备。涉事装载机为徐工牌轮式装载机，产品型号为LW550FV，系张*水所有，日常装载机钥匙就放在装载机上。事后于6月26日在丽江市工程机械管理所办理了《工程机械作业证》。现场未配备专门的安全管理人员，安全管理不到位。

（三）事故发生经过

2025年6月9日20点10分左右，经孙汉华联系，有七辆装载煤矸石的货车到张*水堆场卸货，当时堆场无任何照明灯光，待每辆货车把煤矸石卸完后，赵*旗（无工程机械操作证）就驾驶装载机（张*水自有未挂牌徐工550型装载机）将刚卸完的煤矸石铲到堆场的最南侧，同时张*水媳妇在堆货场上方过磅。刘*山所驾驶的货车为最后一辆，21时左右，刘*山开着货车（牌照为云L76369）进入堆场，和之前的卸货方式一样，都是先开进堆场，然后调头把货箱尾部朝向南侧，刘*山将车停好后，就开始升高货箱，将煤矸石卸下，此时赵*旗就将装载机停到刘*山车辆东侧平行位置（头尾相反）。前一辆货车驾驶员刘树根也在旁边指挥卸货，待货卸完后，赵*旗在装载机驾驶室上看见刘*山从货车上下来拿着手电筒走到货车的车尾和刘树根站在一起，站了一会看到他俩一前一后向车头走去，以为刘*山上了车准备走，就开始铲煤矸石，先是将煤矸石往前推了10米左右，又驾驶装载机往后退了5、6米，在倒车过程中感觉到装载机车尾撞到刘*山的货车车尾，赵*旗从驾驶室里转头看了一下发现刘*山的货车在朝前走，以为没什么大事，赵*旗就继续驾驶装载机往前铲煤矸石，才刚往前开了2米，货车司机刘树根就喊住赵*旗说撞到人了，赵*旗马上停车下车，看到距装载机3、4米远的地方，刘*山面部朝下倒在地上，头部已严重变形，赵*旗将刘*山身体翻转过来，发现刘*山已无呼吸，他的货车停在离他7、8米远的山脚处车头下侧抵在土里，车的货箱依然是升起的，后挡板未关闭。赵*旗赶紧打电话报警，大约22时，剑川县的120急救车赶到，经急救医生现场查看后，当场宣告刘*山已无生命体征，已死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于玉龙县九河乡甸尾坪中石化加油站西侧100米处张*水住宅背面约3800多平不规则简易堆场，该堆场东侧为G214公路，西侧为山林，南侧为张*水住宅，北侧为空地，靠张*水住宅下方堆场上堆放有一堆煤矸石，堆场西侧边缘以东5.5米处有一血迹及灰色手电筒一把，以东旁边有一黄色无牌照装载机，装载机车头朝南，车尾右侧有碰撞痕迹，距血迹约27米处有一牌照为云L76369号红色重型自卸货车，车头朝北，车头下侧嵌入土堆内，驾驶室操作台呈开启状，车厢呈倾倒状，在车尾右侧有一擦迹。堆场四周无围栏，未安装满足生产经营所必需的照明设施，无监控设施，无任何安全警示标志。

（五）事故伤亡人员情况和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。伤亡人员基本情况如下：

刘*山，男，汉族，云南省大理州鹤庆县人，1987年8月26日出生，居民身份证号码：532932***********。住址：云南省大理州鹤庆县草海镇马厂村委会黑呢哨村37号。

按生产安全事故经济损失统计事项规定，参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）统计：本次事故直接经济损失110万元。

（六）其他情况

协议约定堆场堆货及上车工作由张*水负责，设备由张*水自备，出事当天赵*旗驾驶装载机堆货，已超出赵*旗工作范畴。对此，调查组经调阅玉龙县公安局九河派出所对张*水、赵*旗所做询问笔录及调查组对赵*旗所做询问笔录，发现两人对开装载机一事各执一词。赵*旗说出事当天白天曾两次告知张*水会有货进场，需要他堆货，张*水说如果到时他未回来请赵*旗帮忙堆货，在出事当天18时46分张*水还打电话给赵*旗请其帮忙堆货（注：赵*旗手机显示有通话时间但未录音）。且以往他也帮张*水开过装载机，是无偿的。而张*水在九河派出所做询问笔录说赵*旗偶尔会开他的装载机，但是他不同意赵*旗开装载机，如果看见会警告他不要开。在调查组向张*水询问事故的有关信息时，张*水与其妻子和*月称所有情况不清楚、不知道，且在询问笔录上拒不签字。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年6月9日21时12分，玉龙110报警服务台接到赵*旗报警后，立即通知玉龙县公安局九河派出所出警。6月10日10时25分玉龙县应急管理局接九河乡人民政府报告：6月9日21时10分许，刘*山驾驶一重型自卸货车装载煤灰到玉龙县九河乡九河村委会甸尾坪组一场地内下车时，被一装载机倒车时撞到头部，造成刘*山死亡。县应急管理局领导高度重视，立即安排相关人员赶赴事故现场开展现场处置和调查等工作。同时将事故情况及时报告玉龙县委和县人民政府，并通过国家综合应急指挥系统上报相关信息。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，赵*旗立即打电话报警，玉龙县公安局九河派出所和九河乡人民政府及剑川县120相继赶到现场，但刘*山由于伤及头部当场死亡。

接报后，急救人员和属地政府积极响应，迅速赶赴事故现场开展应急救援。事故发生后，玉龙县委、县人民政府领导高度重视，责成九河乡人民政府积极妥善做好先期处置工作，要求相关部门及时赶赴事故现场开展协调、指导、现场勘验、原因调查、善后处置、安保维稳、舆情管控等工作。

（三）善后工作开展情况

事故救援和应急处置工作完成后，昆明楚鼎经贸有限公司孙汉华和赵*旗立即着手开展事故善后工作。在属地党委、政府及相关部门的指导下对死者家属展开情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。2025年6月10日与死者（刘树山）家属方达成了一致意见，并签订了赔偿协议，7月15日赔偿款已全部支付完毕。死者家属对赵*旗出具了谅解书。事故善后工作得到妥善处理。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，玉龙县人民政府、各相关部门快速反应，各单位行动迅速、协作配合到位。经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速，现场处置得当，事故应急处置到位，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故直接原因分析：赵*旗无证驾驶装载机，违规作业是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

事故间接原因分析：

1.张*水安全意识、法律意识淡薄，未制定安全管理制度，未在堆场安装满足生产经营所必需的照明设施、监控设备，未在堆场四周设置围栏及明显的安全警示标志，日常装载机钥匙就放在装载机上，对装载机管理和使用不到位，未配备现场管理人员，现场安全管理不到位。对安全生产所必需的资金投入严重不足。

2.死者刘*山安全防范意识不足，在黑夜无任何照明设施的情况下，与前方作业的装载机未保持足够的安全距离，未遵守安全规程。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员

刘*山（死者），云L76369重型自卸货车驾驶员，安全防范意识不足，在黑夜无任何照明设施的情况下，与前方作业的装载机未保持足够的安全距离，未遵守安全规程。对事故的发生负有责任，但鉴于其本人在该事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

赵*旗，昆明楚鼎经贸有限公司聘用员工，无证驾驶装载机，未遵守安全操作规程，在驾驶装载机时对四周情况观察不够细致，对事故的发生负有直接责任，涉嫌过失致人死亡罪，建议移送司法机关依法立案侦查。

（三）对玉龙县九河乡甸尾坪中石化加油站西侧简易堆场货场主张*水处理建议

张*水，堆场货场主，未制定安全管理制度，未在堆场安装满足生产经营所必需的照明设施及监控设备，未在堆场四周设置围栏及明显的安全警示标志，日常装载机钥匙就放在装载机上，对装载机管理和使用不到位，未配备现场管理人员，现场安全管理不到位。对安全生产所必需的资金投入严重不足。对事故的发生负有重要责任。且在事故发生后，未积极参与善后工作，不配合玉龙县九河“6·9”车辆伤害事故调查组的调查工作。建议由玉龙县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定》等有关规定对其进行行政处罚。

（四）对昆明楚鼎经贸有限公司法定代表人孙汉华处理建议

昆明楚鼎经贸有限公司法定代表人孙汉华：未能全面履行主要负责人安全管理责任，未及时发现并制止公司员工赵军旗无证驾驶装载机，且未对张*水的安全管理工作提出合理化建议，对事故的发生负有领导责任。但鉴于在该事故发生后，孙汉华积极处理善后，且大部分赔偿款均由其支付给死者家属，事故善后工作得到妥善处理，并积极配合调查组开展相关调查工作。调查组建议不予对其进行行政处罚。

（五）对九河乡党委、乡政府履职情况及处理建议

九河乡党委、乡政府年初即召开了全乡安全生产会议并签订了安全生产责任状，党委定期召开专题安全生产会议，每周召开干部职工例会，及时对安全生产工作进行安排、部署，在日常工作中对辖区内的重点项目单位、学校、铺面、加油站、九小场所都进行检查，对非煤矿山一个月去两次，发现隐患即下发文书，并制定整改时限，要求其限期整改，到时间又去复查，有台账资料并形成闭环。赶集天会在街上发放宣传单，检查时会向商户发放燃气使用明白卡，向企业发放安全生产使用手册，到学校开展消防培训及演练工作。要求重点企业、加油站、施工单位、学校必须编制各类应急预案并进行演练，并对台账资料进行查阅。对九河乡辖区塘坝水库经常进行检查，要求村委会地质灾害员对地质灾害点做好日查工作。今年完成了11个村委会综合应急演练工作。调查组认为九河乡党委、乡政府已履行安全生产属地管理职责。建议不予追责问责。

五、事故主要教训

该起事故是从业人员和货场主安全意识淡薄，从业人员无证驾驶，违反操作规程，违规作业，未配备现场安全管理人员，货场主安全生产资金投入严重不足而导致一人死亡的一起一般生产安全责任事故。我们要从事故中深刻吸取教训，杜绝类似事故的再次发生。

一是人的因素。驾驶装载机械须经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业这是常识，但部分从业人员对生产安全重视程度不够，安全意识淡薄，操作技能不足，认为会开就可以了。企业应加强安全生产教育和培训，使从业人员充分认识到无证驾驶和违规作业存在的风险和发生事故后的严重后果，全面增强从业人员安全意识、风险意识。

二是管理的因素。不论是企业还是自然人，必须加强安全生产法律法规的学习，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强现场安全管理、强化从业人员的安全教育和培训工作，增强从业人员安全意识和防护意识，才能有效防范事故发生。

三是环境因素。良好、安全的工作场所是安全生产的必备条件，企业应当加强、加大对工作场所的安全投入和隐患排查整治工作，确保从业人员的生命安全，才能有效避免事故的发生。

六、事故防范及整改措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，切实加强地方党委、政府属地管理责任、行业监管责任及企业主体责任，牢固树立安全发展理念，强化安全意识，提高安全能力，有效防范类似事故再次发生，特提出以下事故防范及整改措施。

（一）堆场货场主张*水要深刻汲取事故教训，加强法律法规学习，高度重视安全生产工作，加大安全生产所必需的资金投入。全面落实安全生产责任制，严格安全操作规程，加强安全教育培训，及时排除事故隐患，全面提升从业人员安全意识和自我防范能力，坚决避免类似事故再次发生。

（二）昆明楚鼎经贸有限公司要深刻汲取事故教训，要引以为戒，增强风险意识，进一步加强安全生产管理，切实落实好安全生产主体责任。健全管理体系、加大安全投入、严格风险管控、强化隐患治理，加强作业现场安全管理，强化从业人员安全教育培训工作，确保安全生产。

（三）九河乡党委、乡政府要认真履行属地管理职责，加大安全生产监管力度，严防各类生产安全事故的发生。

（四）根据《玉龙县安全生产委员会关于建立防范生产安全事故“五个一”机制的通知》（玉安发〔2023〕5号）要求，对相关人员进行约谈。

玉龙县九河“6·9”车辆伤害事故调查组

2025年8月7日