玉龙黄山玉龙县鸿搏建材销售店
“6·23”其他伤害一般事故调查报告

2024年6月23日14时21分，玉龙县黄山街道办事处长水居委会上长水七组玉龙县鸿搏建材销售店瓷砖仓库一名工人在搬运瓷砖时因瓷砖倒塌发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。丽江市安全生产委员会办公室于2024年6月25日对该起事故挂牌督办。

接到报告后，玉龙县委、县人民政府高度重视，立即启动《玉龙县生产安全事故应急救援预案》，并要求黄山街道办事处及各县直有关单位全力以赴、组织力量，妥当开展应急救援及善后处理工作。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，2024年6月24日，玉龙纳西族自治县人民政府成立了由县人民政府常务副县长任组长，县应急管理局局长为副组长，县纪委监委、县公安局、县人民检察院、县总工会、县应急管理局派员参加的玉龙县黄山街道“6·23”事故调查组（以下简称“调查组”）。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、查阅资料、综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和事故直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。

经调查认定，玉龙县鸿搏建材销售店“6·23”其他伤害事故是一起因从业人员安全意识淡薄，瓷砖堆码不规范，自救措施采取不当，导致瓷砖二次倒塌将其挤压致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

玉龙县鸿搏建材销售店成立于2023年12月8日，登记机关为玉龙纳西族自治县市场监督管理局，统一社会信用代码：92530721MA********；类型：个体工商户；经营者：钟洪波；组成形式：个人经营；经营场所：云南省丽江市玉龙纳西族自治县黄山街道嘉乐建材城1栋AB区23号。经营范围为一般项目：建筑材料销售；建筑陶瓷制品销售；砖瓦销售；建筑砌块销售；电线、电缆经营；建筑装饰材料销售；合成材料销售；地板销售；轻质建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；建筑用钢筋产品销售；石棉水泥制品销售；水泥制品销售；石灰和石膏销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。（事发地点：黄山街道办事处长水七组玉龙县鸿搏建材销售店瓷砖仓库）

玉龙县鸿搏建材销售店聘用有3名员工，主要在店里负责销售，其他搬运工都是临时聘用。

（二）事故发生单位安全管理情况

玉龙县鸿搏建材销售店经营者为钟洪波，本人没有学习过《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规知识，安全意识、风险意识、忧患意识不强，安全管理知识缺乏，未制定安全生产规章制度和操作规程；未开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未对所招聘的员工进行安全生产教育培训，只是口头交待；未制定生产安全事故应急救援预案。在安全投入方面，只是在仓库安装了一个监控和3盏探照灯，给搬运工发放了手套和雨衣等劳动防护用品。没有为聘用的员工购买工伤保险和安全生产责任保险。保证安全生产所必需的资金投入不足。

（三）事故发生经过

2024年6月23日上午，钟洪波请到平时为其送货的临时工杨*杰帮忙送货，12时在钟洪波位于玉龙县黄山街道嘉乐建材城的“鸿搏建材销售店”吃午饭，13时30分杨*杰继续到仓库运送瓷砖（瓷砖为1.5米×0.75米的大板，每件重量约55公斤，每件有两片瓷砖，用纸箱包装，编织带捆扎）。14时21分杨*杰在搬运了10余件瓷砖后，伸手再次搬运下一件瓷砖时，竖放的一摞待搬瓷砖（约6至7件）突然向其压去，杨*杰躲闪不及，被瓷砖直接挤压至微型车右货箱上，头背部紧靠货箱上横放置的瓷砖，前胸被倾倒的瓷砖压住，因压在其身上的瓷砖太重，几翻挣扎后，不仅未能将瓷砖推开，反而引起靠墙竖放的瓷砖（约20件左右）再次继续大量倾倒压向杨*杰，挣扎无望后杨*杰开始喊“救命”。

14时25分，刚好回家准备开门的房东陈*良（女）听见呼救声后立即跑进仓库，看见杨*杰被瓷砖压住，急忙试图将压在杨*杰身上的瓷砖搬开，由于瓷砖太重，搬了四五件后实在搬不动，于是急忙边给自己老公和*武打电话边跑到仓库门口去喊人帮忙并拨打120电话，约两分钟后在门口喊到开车路过的村民和*军和另一男子，三个人一起跑进仓库，将压在杨*杰身上的瓷砖一件一件搬开，并将杨*杰身体放平。为防止二次伤害，三人没敢对其进行抢救。14时38分钟洪波在接到陈*良老公电话后赶到仓库。14时42分120救护车到达现场，急救人员开始对杨*杰进行抢救，同时要求钟洪波立刻报警，15时08分黄山派出所民警来到现场并对现场进行封锁。急救人员对杨*杰抢救持续40余分钟后宣布抢救无效死亡。派出所民警通过公安系统查询到杨*杰妻子电话，告知其杨*杰死亡一事。随后杨*杰家属陆续赶到事故现场，期间法医也到了现场，对现场进行了勘验。傍晚丽江市殡仪馆来车将杨*杰遗体运至殡仪馆存放。

（四）事故现场情况

事故现场位于玉龙县黄山街道办事处长水居委会上长水七组玉龙县鸿搏建材销售店瓷砖仓库，该仓库是钟洪波于2022年9月10日向该村村民和*武（陈*良丈夫）租赁的，租期为5年，仓库为长约29米、宽约13.5米的一层钢架房，仓库大门朝南，东面有4个窗户，西面、北面无窗户，西面紧邻和寿武住宅，室内有探照灯3盏，监控探头一个，能正常运转（此事故发生经过已被全程录像）。室内无序堆满不同规格瓷砖2000余件，未有防重物倾倒装置，瓷砖堆码存在安全隐患。事故发生现场位于进门16米处左手边。该处靠墙竖立放置有一堆规格为1.5米×0.75米的瓷砖大板，一件重量约55公斤，一件有两片瓷砖，用纸箱包装，编织带捆扎。事发现场无血迹。仓库内未见任何安全警示标志或规章制度。

（五）事故伤亡人员情况和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死亡人员基本情况如下：

杨*杰，男，汉族，云南省丽江市永胜县人，1996年12月13日出生，居民身份证号码：533222******X。住址：云南省丽江市永胜县三川镇******。在本次事故中死亡。

按生产安全事故经济损失统计事项规定，参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）统计：本次事故直接经济损失暂无法统计（现已预先支付人民币40万元给死者家属，死者丧葬费、死亡赔偿费等后期再进行协商或通过司法途径解决）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年6月23日20时许接到玉龙县黄山街道办事处报告后，县应急管理局主要领导立即召集相关人员召开事故应急处置专题会议，安排相关工作人员赶赴事故现场开展现场处置和调查等工作。并将事故情况及时上报丽江市应急管理局，并通过国家综合应急指挥系统上报相关信息。

（二）事故现场应急处置情况

接报后，120急救人员、派出所、当地政府迅速赶赴事故现场，到达现场后立即实施抢救并封锁现场，但杨*杰经抢救无效已无生命体征。事故发生后，玉龙县委、县人民政府领导高度重视，要求黄山街道办事处积极妥善做好先期处置工作，要求相关部门及时赶赴事故现场开展协调、指导、现场勘验、原因调查、善后处置、安保维稳、舆情管控等工作。

（三）善后工作开展情况

死者杨*杰家属提出赔偿人民币两百多万元的请求，而钟洪波只同意补偿人民币九十多万元，双方分歧太大，后经过黄山街道办事处、黄山派出所、黄山司法所多次协调，双方于6月25日就杨*杰死亡事故在平等自愿的基础上达成一致并签订了《人民调解协议书》。由钟洪波在2024年6月29日18时前预付人民币40万元给死者杨*杰家属，死者家属及时处理杨*杰丧事，杨*杰丧葬费、死亡赔偿费等赔偿事宜待杨*杰安葬后再进行协商或通过司法途径解决。现死者遗体已火化后带回老家安葬。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，玉龙县人民政府、各相关部门快速反应，各单位行动迅速、协作配合到位。经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速，现场处置得当，事故应急处置到位，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故直接原因分析：杨*杰安全意识淡薄，瓷砖堆码不规范，自救措施采取不当，导致瓷砖二次倒塌。

（二）间接原因

事故间接原因分析：

1、杨*杰安全意识淡薄，为装车方便、省力，将微型车直接停放在需运送的瓷砖大板旁边，依据《仓储作业规范》SB/T10977-2013规定，未保留足够安全通道间距，瓷砖堆码不规范，垛与墙间距未规范设置，同时其将从远处搬运过来的瓷砖直接竖立靠墙放置，未有防重物倾倒措施，导致瓷砖竖立靠墙不够稳固，存在倒塌风险。

2、玉龙县鸿搏建材销售店经营者钟洪波，没有为聘用的员工购买工伤保险和安全生产责任保险；依据《体力搬运重量限值》GB12330-90规定，单人单次搬运重量不超过15公斤，人工双人搬运重量标准是50公斤。而现场需搬运的瓷砖大板单件重量为55公斤，但钟洪波为节约成本未采取增加人手或机械辅助搬运设备措施；未在仓库设置明显的安全警示标志；未制定安全生产规章制度和操作规程。保证安全生产所必需的资金投入不足。

3、玉龙县鸿搏建材销售店经营者钟洪波，本人没有学习过《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规知识，安全意识淡薄，管理能力不足，安全知识缺乏。未对所招聘的员工进行安全生产教育培训，只是口头交待；未开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未制定生产安全事故应急救援预案；作业时现场未有监督（安全）管理人员。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故死亡不予追究责任人员

杨*杰：安全意识淡薄，瓷砖堆码不规范，自救措施采取不当，导致瓷砖二次倒塌。对事故的发生负有直接责任，但鉴于其在该事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）对玉龙县鸿搏建材销售店的处理建议

玉龙县鸿搏建材销售店为个体工商户，其经营者钟洪波：安全生产主体责任落实不力；未制定安全生产规章制度和操作规程；未对所招聘的员工进行安全生产教育培训；未开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未制定生产安全事故应急救援预案；未能在仓库设置明显的安全警示标志；没有为聘用的员工购买工伤保险和安全生产责任保险；为节约成本未采取增加人手或机械辅助搬运设备措施。保证安全生产所必需的资金投入不足。对事故的发生负有重要责任。建议由玉龙县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故罚款处罚规定》等有关规定对其进行行政处罚。

（三）对玉龙县工业经贸和信息化局履职情况及处理建议

玉龙县工业经贸和信息化局在日常工作中，年初签订了安全责任书，召开安全生产会议，部署相关工作，日常对企业的安全管理情况进行检查，有检查台账。如嘉禾、嘉乐建材城，主要是按照工贸企业落实安全生产主体责任重点事项清单对建材城的开办企业进行督促，做好安全生产相关工作，对建材城内的经营户的检查是要求企业内部进行管理。调查组认为玉龙县工业经贸和信息化局已基本履行辖区内行业安全管理职责。建议不予追责问责。

（四）对黄山街道党工委、办事处履职情况及处理建议

黄山街道党工委、办事处年初成立了安全生产工作领导小组，对黄山街道办事处所属站所、社区居委会和辖区内的企业都签订了安全生产责任状。制定了黄山街道安全生产应急预案，安全生产工作计划。每月党工委扩大会议都会专题研究安全生产工作，每周一学习例会都对安全生产作安排，特别是在重要节假日、时间节点对安全生产工作进行单独安排部署及检查工作，平时定期不定期对生产经营单位进行安全检查，有检查台账，对检查中发现的安全隐患问题根据行业监管职责及时与行业监管部门对接反馈移交处理。调查组认为黄山街道党工委、办事处已履行安全生产属地管理职责。建议不予追责问责。

五、事故主要教训

该起事故是从业人员瓷砖堆码不规范，自救措施采取不当，导致瓷砖二次倒塌将其挤压致死的一起其他伤害事故。

我们要从事故中深刻吸取教训，杜绝类似事故的再次发生。

一是从业人员安全意识淡薄是事故发生的主要原因，企业经营者应对所招聘的从业人员进行安全生产教育和培训，全面提高从业人员安全意识、风险意识，让安全行为成为每个从业人员的思想自觉和行动自觉，消除人的不安全行为，确保安全作业、规范操作，保证从业人员的生命安全。

二是经营者的安全生产观念淡薄，安全生产意识不强、重视程度不够，风险意识淡薄，隐患排查不细致，很多安全隐患见怪不怪，存在侥幸心理是事故发生的重要原因。企业经营者必须严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，保证安全生产所必需的资金投入，加强现场安全管理、强化从业人员的安全教育和培训工作，提高从业人员安全意识和风险意识，才能有效防范事故发生。

六、事故防范及整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强地方党委政府属地管理责任、行业监管责任及企业主体责任，牢固树立安全发展理念，强化安全意识，提高安全能力，有效防范类似事故再次发生，特提出以下事故防范及整改措施。

（一）玉龙县鸿搏建材销售店要深刻汲取本次事故教训，规范安全管理，高度重视安全生产工作，全面落实安全生产责任制，严格安全操作规程，加强安全教育培训，及时排除事故隐患，全面提升从业人员安全意识和自我防范能力，坚决避免类似事故再次发生。

（二）玉龙县工业经贸和信息化局要加大对玉龙县辖区内安全生产行业管理力度，认真履行“三个必须”，严防生产安全事故的发生。

（三）黄山街道党工委、办事处要认真履行属地管理职责，加强安全生产监管力度，严防各类生产安全事故的发生。

（四）根据《玉龙县安全生产委员会关于建立防范生产安全事故“五个一”机制的通知》（玉安发〔2023〕5号）要求，对相关人员进行约谈。

请玉龙县鸿搏建材销售店在2024年8月30日前将整改落实情况书面报玉龙县安委办。电话（传真）：0888－3077603。

玉龙县黄山街道“6·23”事故调查组

2024年8月20日